Selekce pacientů s covidem není v Německu téma, říká lékařka

Ludmila Kimmer pracuje v menší soukromé nemocnici v Sasku. V prosinci tam byli na pokraji sil a kapacit. Na rozdíl od nás se ale v Německu otázka, komu dát přednost, když nebudou přístroje, nijak zvlášť neřešila. Němci na rozdíl od Čechů totiž do nemocnice už často přicházejí s tím, že vědí, co by chtěli, aby se dělo, pokud by se jejich stav významně zhoršil. „My jsme si ale u pacientů nad osmdesát vyzkoušeli, že mají větší prospěch, pokud se nám podaří JIP a umělé plicní ventilaci vyhnout, například pomocí tzv. high flow kyslíkové terapie, kterou nám poskytlo novorozenecké oddělení. Jde o neinvazivní maximální navýšení přívodu kyslíku s částečným zvýšením tlaku v plicních sklípcích,“ říká Ludmila Kimmer.   

Vede se v Německu debata, komu poskytnout intenzivní péči a komu už ne, v souvislosti s tím, že vlivem pandemie může dojít k přehlcení nemocnic?

Myslím, že se tu bavíme o problému, který ve skutečnosti neexistuje a u nás není žádným velkým tématem. Vždy se rozhodujeme podle prognózy pacienta. Máme zkušenosti s tím, co s ním velmi pravděpodobně bude, když jej připojíme na umělou plicní ventilaci. V počátcích nástupu viru, který nikdo neznal, jsme samozřejmě zjišťovali, jaký bude mít nemoc průběh v různých věkových skupinách. Dnes víme, že ta prognóza u lidí nad 80 let, kteří respiračně selhávají, není dobrá. Neznám přesně praxi v Česku, ale my se o tom hodně bavíme s příbuznými. Vysvětlujeme jim, co přesně takový zákrok obnáší, včetně toho, jaké a kam zavedeme všechny hadičky a jaká je pravděpodobnost, že to pacient přežije, a jaká potom bude pravděpodobná kvalita jeho života. 

Lidé zhruba nad 50 let tady velmi často přicházejí do nemocnice už s úředním dokumentem sepsaným u notáře, co dělat v případech, kdy oni sami už nemohou rozhodnout, zda například chtějí připojit na ventilaci, zda oživovat a tak dále. Hospitalizace na JIP nebo na ARO je obrovská zátěž pro organismus a pacienti a příbuzní mají právo to vědět. Pacienti po umělé plicní ventilaci – zejména ti starší – už často nejsou schopni dýchat sami, musí podstoupit tracheostomii, chodí sice potom rovnou do lázní, kde se snaží jejich stav zlepšit, někdy se je ale už nepovede samostatně rozdýchat. Když jim tohle vysvětlíme a oni vědí, že prognóza není dobrá, často se rozhodnou tohle nepodstupovat. Nejde o strašení, ale o to, že mají právo to vědět. Samozřejmě, pokud si pacient i jeho rodina přejí maximální péči a z našeho pohledu to není úplně nemožné, respektujeme jejich přání.

Je 80 let ta hranice, kdy už neintubovat?

Přesně se to samozřejmě nedá říct. My jsme si ale u pacientů nad osmdesát vyzkoušeli, že mají větší prospěch, pokud se nám podaří JIP a umělé plicní ventilaci vyhnout, například pomocí tzv. high flow kyslíkové terapie, kterou nám poskytlo novorozenecké oddělení. Jde o neinvazivní maximální navýšení přívodu kyslíku s částečným zvýšením tlaku v plicních sklípcích.

Vy jste se tedy s vyčerpáním kapacit nepotýkali?  

My jsme malá soukromá nemocnice s 65 lůžky. A v prosinci jsme jich měli 45 obsazených pacienty s covidem. Měli jsme dny, kdy jsme pacienty překládali přes celé Německo do Šlesvicka-Holštýnska nebo vrtulníkem do Berlína. Ale to můžete udělat s pacientem, který je dostatečně stabilní, aby to přežil, takže jsme tuhle cestu volili ve chvíli, kdy jsme měli třeba dva pacienty, u kterých bylo nebezpečí zhoršení, přitom naše intenzivní péče už byla obsazená.

V době, kdy bylo celé Německo zahlcené, se to týkalo jen pacientů pod 70 let. Existuje tu tzv. korona dispečink (v originálu Corona Leitstelle), který má neustále přehled, kde jsou volné postele. Organizace péče tu funguje, ale ani tady to nebylo od začátku dokonalé. Ze začátku krize letos na podzim jsme třeba také neměli dost ochranných pomůcek, dokonce tu padaly návrhy, abychom používali místo obleků velké igelitové pytle. Naše nemocnice má jen tři chladicí boxy, nebyli jsme připraveni na takové umírání, které přišlo s covidem. V pondělí jsem se děsila jít do práce, mrtví nám tu leželi na pokojích.

Jak přesně rozhodujete, jestli člověk půjde na intenzivní péči?

Jak jsem říkala, respektujeme přání pacienta a příbuzných. Lékařské rozhodnutí je potom společné anesteziologa a třeba internisty, který o pacienta pečuje. S covidem se asi zvýšil důraz na to, že už při příjmu s pacientem toto důsledně probíráme a dokumentujeme, a to i u mladších ročníků. Většinou přicházejí ve stavu, kdy jsou na tom ještě dobře, a uvědomují si, proč to děláme. U covidu se ale může jejich stav velmi rychle a náhle zhoršit.

Pravidla triáže

Pacienti se „třídili“ před covidem a třídit se budou i dál. Díky pandemii dostává selekce alespoň jasnější pravidla.

Pacienti se „třídili“ před covidem a třídit se budou i dál. Díky pandemii dostává selekce alespoň jasnější pravidla.

Kdybyste měli jen jeden přístroj a tři pacienty, kteří by jej potřebovali, podle čeho byste rozhodovali?

Jasná je zásada, že nikdy neodpojíte od přístroje pacienta, který má naději, proto, že by se jiný jevil jako nadějnější. Jinak bychom postupovali podle toho, kdo by se zhoršil jako první. My jsme se ale do téhle fáze díky dispečinku a jakési předběžné opatrnosti nedostali. Vždy jsme také měli ještě v záloze dva ventilátory na pohotovosti, které se používají při resuscitaci a nejsou úplně vhodné pro dlouhodobou ventilaci, ale v krizi je možné použít je na přechodnou dobu. To bylo naše nouzové řešení, ale nepotřebovali jsme ho. Mít dva pacienty, kteří na tom budou stejně, a jeden přístroj – to je situace, kterou bych nechtěla zažít.

Podle našeho manuálu, jak využívat „vzácné zdroje“, je doporučení, že by se rozhodnutí o intenzivní péči měl v takových chvílích pokud možno účastnit i lékař, který není na péči o konkrétního člověka přímo zainteresovaný. Je to dobrý nápad?  

V jednu chvíli jsem měla plnou JIP a covidového pacienta s mentální retardací a obrnou z dětství, kterého přivezli už ve velmi vážném stavu. Já jsem věděla, že i když ho připojíme na přístroje, nepřežije nebo by kvalita jeho dalšího života byla strašná. Navíc by si prošel obrovským traumatem. JIP jsme měli v tu chvíli plnou, anestezioložce odcházel (umíral) šedesátiletý pacient, nebylo v tu chvíli možné s někým sáhodlouze probírat, co dál. Příbuzné tento pacient neměl a jeho zákonný zástupce rozhodnutí o dalším postupu přenechal mně. V tomto případě jsem zvolila konzervativní, až paliativní přístup. V rámci normálního oddělení dostal tento pacient veškerou možnou péči včetně tišení bolesti a dušnosti, ale nepřistoupili jsme k intenzivní terapii. I když vím, že to bylo správné rozhodnutí – my se snažíme, aby pacienti netrpěli, ne abychom je za každou cenu drželi při životě, který už vlastně žádným životem není –, byla bych v tu chvíli ráda, kdyby nás to rozhodnutí dělalo víc.    

Na druhou stranu ten „nezúčastněný člověk“ by se ale stejně musel s tím případem dopodrobna seznámit, aby znal celou anamnézu pacienta včetně jeho sociální a rodinné situace a třeba i toho, jestli ještě chodil sám nakupovat nebo hlídal vnoučata. Jenom když tohle všechno víš, můžeš opravdu rozhodnout ve prospěch pacienta. Já osobně bych byla samozřejmě raději, kdybych se mohla s někým poradit, ale na druhou stranu bych nechtěla, aby o mých pacientech rozhodoval někdo, kdo je vůbec nezná.