Pravidla triáže

Pacienti se „třídili“ před covidem a třídit se budou i dál. Díky pandemii dostává selekce alespoň jasnější pravidla.

Pravidla triáže
ilustrační foto | Tomáš Novák týdeník HROT

Jakou cenu má život? Záleží na tom, koho se zeptáte. Například do roku 2014, než začal platit nový občanský zákoník, by vám český soud řekl, že necelého čtvrt milionu korun, protože tolik činila fixní výše náhrad. Předloni ocenil náš stát život na 1,2 milionu, což byl pro změnu strop toho, kolik byl ochoten hradit za léky. Když se zeptáte lidí kolem sebe, budou odpovědi oscilovat mezi pár desítkami milionů a frází „nevyčíslitelnou“.

Aktuální pandemie ovšem ukazuje, že v krizových situacích lidský život může mít velmi konkrétní hodnotu. A ta že není vždy stejná. Podobně jako v bojové medicíně musejí dnes doktoři v přeplněných špitálech rozhodovat, kdo dostane při léčbě přednost, koho připojí na plicní ventilaci a koho ne – tedy vlastně čí život je cennější. Pojem „triáž“, tedy třídění pacientů, se stává běžnou součástí lékařského slovníku.

Jistá míra selekce ovšem v našem zdravotnictví byla vždy, ať se nad tím ministr Blatný pohoršuje jakkoli. Byla však vesměs subtilní a pro veřejnost v drtivé většině skrytá. Navenek se dostávaly jen jednotlivé případy a vesměs se týkaly zdravotních pojišťoven. Ty i v dobrých časech sledovaly, jak zdravotnické zdroje rostou jednociferným tempem, zatímco náklady na nejmodernější léčbu stoupají exponenciálně. Týkalo se to zejména léčby rakoviny, biologické léčby i nejrůznějších vzácných onemocnění. Rozevírající se nůžky mezi nárokem a právem nemocného na nejlepší možnou péči a možnostmi „systému“ se projevovaly v přibývajících soudních sporech pacientů se zdravotními pojišťovnami.

Pořád ale šlo jen o jednotky, maximálně desítky případů ročně. A řešily se hlavně peníze. Teď to budou stovky, možná tisíce případů a doktoři budou rozhodovat o životě a smrti. Jak postupovat při nedostatku kapacit – přístrojových i lidských –, by jim měl radit nový ministerský manuál. Ale etické dilema doktorům zůstane a upřímně je to děsí.

Němci vědí, co chtějí

„Myslím, že se tu bavíme o problému, který ve skutečnosti neexistuje. Vždy se rozhodujeme podle prognózy pacienta. Máme zkušenosti s tím, co s ním velmi pravděpodobně bude, když jej připojíme na umělou plicní ventilaci,“ reaguje lékařka Ludmila Kimmerová na otázku, kdo v Německu dosáhne na zdroje, když dojdou.

Kimmerová pracuje jako internistka v menší soukromé nemocnici v Sasku, kde se v prosinci dostali na hranu kapacit. V počátcích nástupu neznámého viru zjišťovali, jaký bude mít nemoc průběh v různých věkových skupinách. Dnes už vědí, že prognóza u lidí nad 80 let, kteří respiračně selhávají, není dobrá. Vyzkoušeli si, že mají větší prospěch, pokud se podaří JIP a umělé plicní ventilaci vyhnout, například pomocí takzvané high flow kyslíkové terapie, kterou jim poskytlo novorozenecké oddělení. Jde o neinvazivní maximální navýšení přívodu kyslíku s částečným zvýšením tlaku v plicních sklípcích.

„Neznám přesně praxi v Česku, ale my se o tom hodně bavíme s příbuznými. Vysvětlujeme jim, co přesně takový zákrok obnáší, včetně toho, jaké a kam zavedeme všechny hadičky. Mluvíme o tom, jaká je pravděpodobnost, že pacient přežije, i o tom, jaká bude potom pravděpodobná kvalita jeho života,“ dodává Kimmerová. Lidé nad 50 let u sousedů přicházejí do nemocnice velmi často s úředním dokumentem sepsaným u notáře, co dělat v případech, kdy oni sami už nemohou rozhodnout, zda například chtějí připojit na ventilaci, zda oživovat a tak dále.

„Hospitalizace na JIP nebo na ARO je obrovská zátěž pro organismus a pacienti a příbuzní mají právo to vědět. Pacienti po umělé plicní ventilaci – zejména ti starší – už často nejsou schopni dýchat sami, musí podstoupit tracheostomii, chodí sice potom rovnou do lázní, kde se snaží jejich stav zlepšit, někdy se je ale už nepovede samostatně rozdýchat,“ říká Kimmerová. Když toto pacientům a příbuzným vysvětlí a oni vědí, že prognóza není dobrá, často se rozhodnou intenzivní péči nepodstupovat. V Motole se podle Tomáše Vymazala, motolského přednosty Kliniky anesteziologie a koordinátora intenzivní péče pro Prahu, pohybuje úmrtnost pacientů na umělé plicní ventilaci kolem 25 procent, u ECMO (mimotělní oběh) kolem 50 procent, to ale nebude všude stejné, protože v Motole mají velké množství mladších pacientů. Americká studie uvádí, že pacient nad 74 let má zhruba desetiprocentní šanci, že plicní ventilaci přežije.

Je to tady?

O nutnosti selektovat pacienty se zkraje roku otevřeně rozpovídal primář chebské interny Stanislav Adamec. Poté se k němu přidal i primář interního a covidového oddělení Nemocnice Sokolov Martin Straka, který v přímém přenosu ministrovi Blatnému vzkázal: „Ano, pane ministře, opravdu existuje selektování pacientů.“

Jde například o situaci, kdy pětasedmdesátiletý kardiak skončí na standardním oddělení, ačkoli před rokem by s dechovou tísní putoval rovnou na JIP. Ta je teď ovšem plná „covidů“. Člověka, kterého by v případě volných míst uložili v nemocnici, pouštějí domů. Nebo když nemá tak velké problémy a má dost kyslíku, tak ho doma nechají. Protože je kapacita ventilátorů velmi omezená, rozhodují se mezi pacienty. Doktoři denně musejí rozhodovat u několika lidí, kdo z nich má větší šanci přežít. Šanci dostává spíš mladší jedinec, ne ten, komu je přes osmdesát.

Minulý týden náměstek ministra zdravotnictví Vladimír Černý oznámil, že se kapacita lůžek intenzivní péče blíží absolutnímu vyčerpání. Volných jich bylo zhruba 15 procent. Vyčerpaná, tedy pod pěti procenty volných, by mohla být za dva až tři týdny, dodal Černý. V těžkém stavu leželo v úterý v nemocnicích s onemocněním covid-19 nejvíce pacientů
od začátku epidemie. Ministerstvo zdravotnictví jich evidovalo 1329.

„Jestli nám dojdou kapacity? To nikdo nemůže s jistotou vyloučit. Když se ale budete snažit situaci blíže rozklíčovat, zjistíte, že volné kapacity nejsou v tuto chvíli v Praze, která vzala v minulých týdnech čtvrtinu překladů mezi kraji, ale Moravskoslezský kraj je na tom lépe a nemocnice tam pomoc nabízejí,“ říká Tomáš Vymazal. Volná kapacita se po -dle něj pohybuje už delší dobu mezi 14 až 17 procenty, ta se ale mění v rámci republiky. Až v okamžiku, kdy by už nebylo možné pacienty vůbec překládat, můžeme podle něj mluvit o třídění pacientů.

Věk sám o sobě nestačí

Pokud se starší pacienti v Německu sami rozhodnou, že plicní ventilaci nebo mimotělní oběh nechtějí, mají to tamní lékaři trochu jednodušší. U nás je téměř vždy toto rozhodnutí na lékařích, že by pacienti přicházeli s představou, zda si intenzivní péči přejí, či nikoli, je spíše výjimečné. Usnadnit rozhodování by lékařům v případě nouze mělo doporučení, které zveřejnilo ministerstvo zdravotnictví před koncem minulého roku. Zjednodušeně řečeno jde o to, že když mimo pandemii přijde pacient do nemocnice, ošetřují ho a léčí čistě podle jeho diagnózy. V případě zahlcení nemocnic vlnou pacientů s covidem-19 ale začínají léčit podle očekávané prognózy. To znamená, že léčí tam, kde si myslí, že má léčba nejpravděpodobněji smysl.

V okamžiku, kdy si ale musejí lékaři vybrat mezi pacienty se stejnou nebo velmi podobnou prognózou a mají třeba jen jeden ventilátor, nastupuje dilema. Věk pacienta přitom nemůže být podle doporučení jediným kritériem. Že nejde o jednoduchou otázku, dokládají i návrhy některých etiků medicíny, aby se rozhodovalo losem; to si ale lékaři v nemocnicích nechtějí ani představovat. V praxi i v zahraničí funguje už dlouhá léta zásada first come, first served, tedy kdo dřív přijde nebo je dřív indikován, ten vzácný přístroj dostane. Obecná shoda panuje také na tom, že pacient s nadějí nemůže být z přístroje odpojen jen proto, že se objevil jiný, nadějnější.

„Já zatím nevím o případu, kdy pacient nedostal péči, kterou potřeboval a ke které byl indikován. Každá nemocnice má ještě nějakou možnost, jak zvětšit kapacitu. Když se to povede, myslím, že situaci zvládneme,“ říkal minulé pondělí koordinátor péče pro Prahu Vymazal krátce poté, co ukončil webex s šéfy největších krajských nemocnic. Kéž by.

Co je triáž
Triáž je metoda třídění pacientů. U nás se běžně používá u hromadných neštěstí a záchranáři jsou na ni na rozdíl od lékařů v nemocnicích pravidelně cvičeni. Cílem je zjednodušeně řečeno zachránit co nejvíc pacientů. Pokud lékař u raněného vyhodnotí, že zranění jsou tak vážná, že mu ani přes rychlý zásah nepomůže nebo že pravděpodobnost záchrany je velmi malá, označí ho červenou barvou a věnuje se těm s barvou zelenou, u kterých ošetřením zvýší šanci, že přežijí. Kdyby lékař ztrácel čas supertěžkým případem s nejistým výsledkem, riskuje, že ty lehčí umřou. V nemocnici by teď u nás triáž vypadala (nebo už vypadá) tak, že lékaři musejí daleko více vážit, kdy je intenzivní péče pro pacienta účelná. Nedostatek přístrojů neumožní to, na co jsme byli dosud zvyklí – snažit se člověka za každou cenu vyléčit, i když se šance blíží nule.
Jak hospodařit se vzácnými zdroji Některá doporučení ze stanoviska ministerstva zdravotnictví 
• V případě, že budou mít zdravotnická zařízení nedostatek personálu, lůžek, přístrojů či léčiv, může být podle dokumentu omezen běžný standard péče o pacienty. Pokud pacient potřebuje neodkladnou péči, musí jej ale zdravotnické zařízení přijmout do péče, i kdyby podle dokumentu „došlo k překročení únosného pracovního zatížení“.
• Při rozhodování o tom, jaká péče bude pacientovi poskytnuta, se zdravotníci musejí řídit výhradně tím, jaký medicínský prospěch to pro konkrétního pacienta bude mít. Není možné ani upřednostnit covidové pacienty před pacienty, kteří nejsou covidem-19 nakaženi. Pouze u pacientů, kteří potřebují stejnou péči a je u nich předpokládán stejný klinický prospěch z léčby, se mohou zdravotníci řídit tím, že obslouží toho, kdo dřív přišel.
• Pravidla pro přijetí do intenzivní péče, případně pro její ukončení musí být podle stanoviska pro všechny pacienty stejná. Pokud je to možné, měli by rozhodnutí o poskytování intenzivní péče dělat nejméně dva lékaři, přičemž jeden by měl mít specializaci v anesteziologii nebo intenzivní medicíně a druhý v oboru, který souvisí s onemocněním pacienta.
• Pokud zdravotnické zařízení pacienta do intenzivní péče nepřijme, mělo by mu doporučit jinou vhodnou péči včetně paliativní. „Ukončení léčby je možné pouze za předpokladu, že u takového pacienta (aniž byl srovnáván s jiným) byla tato léčba na základě odborného posouzení vyhodnocena jako neúčelná z hlediska zdravotního stavu konkrétního pacienta,“ uvádí dokument. Léčba u jednoho pacienta nesmí být ukončena s cílem získat léčbu pro jiného pacienta s příznivější diagnózou. • Zdravotníci musejí důvody pro nepřijetí nebo ukončení intenzivní péče zaznamenat do zdravotnické dokumentace tak, aby se rozhodnutí dalo přezkoumat. Pokračování v nepřiměřené či neúčelné intenzivní péči je podle dokumentu v rozporu s etickými principy medicíny. V takovém případě není poskytovatel zdravotních služeb povinen, dokonce ani oprávněn, takovou péči poskytovat.

Týdeník hrot

  • Zdeněk Tůma: S bazukou se musí umět
  • Přežijí komunisté stovku?
Objednat nyní