Vybrané články
z týdeníku The Economist

Když se doktoři poperou

Měli bychom dovolit, aby se covid rozšířil mezi mladými a zdravými? Vědci se o to zuřivě přou.

Když se doktoři poperou
ilustrační foto | Shutterstock.com

Světem se valí nové vlny covidu-19 a lockdowny jsou opět v módě. Tentokrát se však politikům hůře prosazují. Určitě zachraňují životy. Zároveň je však jasné, že způsobují i značné škody – mizí pracovní místa, dochází k narušení chodu školství a zdravotnictví a trpí i duševní zdraví lidí, kteří kvůli tomu jen nestrádají, ale i umírají. Systémy „testování a sledování“ (naše známá chytrá karanténa), které měly zabránit tomu, aby nakažení virus dál šířili, zafungovaly jenom někde.

Při absenci vakcíny nebo účinné lékové terapie si tedy mnozí čím dál naléhavěji kladou otázku, jak dlouho to může pokračovat. Čtvrtého října zveřejnila trojice lékařských expertů z Harvardu, Oxfordu a Stanfordu petici, v níž vyzývají vlády, aby radikálně změnily kurz.

V Greatbarringtonské deklaraci, pojmenované po městě Great Barrington v Massachusetts, kde ji podepsali, navrhují, abychom nechali nákazu volně šířit mezi mladšími a zdravějšími lidmi a zároveň přijali opatření na ochranu těch nejzranitelnějších. Tento přístup vychází z myšlenky tzv. „kolektivní“ či „stádní imunity“, podle níž se nemoc přestane šířit, pokud si vůči ní dostatečná část populace vytvoří imunitu – a tu získá poté, co nemoc prodělá.

Teze

To je kontroverzní idea. A 14. října jiná skupina lékařských expertů zveřejnila v odborném časopise Lancet odpověď, v níž označili deklaraci za „nebezpečný omyl nepodporovaný vědeckými důkazy“. I jejich dopis nesl velkolepý název: Memorandum Johna Snowa, po Angličanovi, který v 50. letech 19. století formuloval základní principy epidemiologie. Memorandum naopak vyzývá vlády, aby udělaly vše pro to, aby se zabránilo rozšíření viru SARS-CoV-2, tedy koronaviru, který způsobuje onemocnění. Tito vědci konkrétně volají po tom, aby vlády udržovaly v platnosti současná omezení, dokud nerozvinou funkční systémy testování, trasování a izolování nakažených lidí. Na internetu získaly obě petice tisíce podpisů od vědců z celého světa.

Greatbarringtonská deklarace navrhuje riskantní cestu. Veškeré soudy o tom, zda lze přirozenou infekcí dosáhnout stádní imunity vůči SARS-CoV-2, jsou předčasné. Dosud se nepodařilo zjistit, zda se u nakažených lidí vytvoří dlouhodobější imunita proti opětovné nákaze – a pokud ano, jak běžná tato imunita bude. Nezvratně bylo potvrzeno jen pár případů opakované nákazy. (Pozná se to tak, že jsou genomy nalezených virových částic po prvním a druhém nakažení odlišné, což znamená, že se nemůže jednat o pokračování prvotní infekce.) Ve skutečnosti může bez povšimnutí docházet k mnoha případům opětovné infekce. Zhruba 80 procent lidí, kteří se nakazí virem SARS-CoV-2, má mírné příznaky nebo vůbec žádné. Naprostá většina těchto nakažených vůbec nejde na testy, a to i v zemích, které mají dostatečné testovací kapacity.

Tuto nejistotu by v ideálním případě odstranila studie, při níž by se často testovala stejná početná skupina lidí, u nichž je známo, že se v minulosti virem nakazili – tak by se zjistilo, kolik z nich se nakazilo znovu. Ale identifikace těch, kteří nemoc prodělali s mírnými nebo nulovými příznaky, je těžká. Při rozsáhlých studiích se ukázalo, že testy na protilátky na SARS-CoV-2 často nedokážou odhalit protilátky u lidí, kteří měli jen mírné příznaky. Podle některých studií protilátky u těchto pacientů časem zmizí. Ale zda to znamená, že přijdou i o imunitu, není známo.

Je-li imunitní reakce na SARS-CoV-2 podobná jako u zbylých šesti koronavirů, jimiž se mohou lidé nakazit, pak „promoření“ populace skutečně časem zpomalí jeho šíření – na nějakou dobu. Otázka zní, jak dlouhé bude to období. Čtyři z těch šesti doprovázejí symptomy popisované jako „běžná rýma“ (byť rýmu způsobují i další druhy virů). Nakažení těmito koronaviry obvykle člověku zaručí imunitu po dobu necelého jednoho roku. Zbylé dva lidské koronaviry – SARS a MERS – způsobují vážnou nemoc. Imunita vůči nim trvá podle odhadů i několik let. Pokud bude mít ochrana v případě SARS-CoV-2 krátké trvání nebo nebude příliš silná, bude se virus vracet v dalších a dalších epidemických vlnách, jako se tomu děje v zimě s dalšími respiračními onemocněními. Má-li imunita delší trvání, je návrh Greatbarringtonské deklarace smysluplnější.

Antiteze

Autoři Memoranda Johna Snowa se však domnívají, že i kdyby sázka na stádní imunitu vyšla dokonale, přinesl by plán zastánců Greatbarrintonské deklarace obrovské množství mrtvých a postižených. Procento populace, které by se muselo nakazit, závisí na tom, jak snadno se SARS-CoV-2 šíří. Ve své nejjednodušší podobě je práh pro stádní imunitu coby zlomku populace 1 − (1/r), kde „r“ je průměrný počet lidí, kteří virus chytí od již nakažené osoby. Bez společenského distancování se „r“ v Evropě pohybuje mezi třemi a čtyřmi, což znamená, že by k vytvoření stádní imunity mohlo dojít při promoření dvou třetin až tří čtvrtin (viz graf). Tento vzorec však předpokládá, že jsou vůči nákaze všichni stejně náchylní, což samozřejmě neodpovídá skutečnosti. Pokud se tedy náchylnost liší, je práh nižší, než říká vzorec. A to může být důležité. Mladí lidé jsou například více v kontaktu s druhými než staří, a proto je pravděpodobnější, že virus chytí. Z některých matematických modelů, které pracují s reálnější variabilitou množství kontaktů, tak vychází práh pro vytvoření stádní imunity v západní Evropě na pouhých 43 procentech.

 

Je také možné, že tento práh dále snižuje již existující imunita získaná při dřívějším kontaktu s jinými rýmu způsobujícími koronaviry. Takovou imunitu mohou zajišťovat paměťové T-lymfocyty, které jsou součástí výzbroje lidského imunitního systému. Na rozdíl od protilátek, které tělo vyrábí na míru k boji proti danému patogenu, jsou T-lymfocyty méně vybíravé a útočí na jakéhokoli škodlivého vetřelce. Několik studií pracujících se vzorky krve odebranými před příchodem SARS-CoV-2 v nich odhalilo T-lymfocyty, které ve 20 až 30 procentech případů prudce reagovaly na tento virus. To je vynikající výsledek. Ale dosud není známo, zda lidé s takovými T-lymfocyty budou mít mírnější průběh nemoci covid-19, pokud budou ve skutečném životě vystaveni viru SARS-CoV-2. Epidemie covidu-19 na francouzské letadlové lodi se nezastavila, dokud se virem nenakazilo 70 procent posádky, což naznačuje, že křížová ochrana díky dříve prodělané rýmě může být jen pěknou teorií.

To všechno znamená, že pokud dáme SARS-CoV-2 volné pole působnosti, nakazí se jím během půl roku více než polovina populace. Podle Greatbarringtonské deklarace musejí proto státy udělat všechno pro ochranu svých nejzranitelnějších občanů. Určení toho, kdo je vůči nákaze nejzranitelnější, není úplně snadné, ale postupně získáváme lepší přehled o tom, jaká kombinace faktorů je nejrizikovější. V BMJ vyšla 20. října studie, která pracuje s daty šesti milionů Britů a popisuje metodu výpočtu pravděpodobnosti, že člověk s nemocí covid-19 skončí v nemocnici, nebo dokonce zemře. Validace tohoto algoritmu na dvou milionech dalších ukázala, že pěti procentům lidí označených výpočtem jako nejrizikovější odpovídalo 75 procent úmrtí na covid-19.

Ale znalost rizikového skóre nebo jednodušších indikátorů vysokého rizika (stáří, obezita, a zejména cukrovka) je v praxi velmi často k ničemu. Většina lidí nedokáže změnit svůj životní styl, aby předešli infekci, zvlášť když všude kolem je spousta různých infekcí. Ti, kdo o ně pečují nebo žijí ve stejné domácnosti, se někdy nevyhnutelně nakazí – a nevědomky předají virus jim. Přestože většinou na covid-19 umírají staří lidé, vysoké riziko představuje i pro mnoho mladších dospělých. Na vrcholu epidemie covidu-19 v Anglii a Walesu umíralo ve věkové skupině 45 až 64 let o 80 procent více lidí než obvykle (viz graf), přestože byl lockdown a platilo oficiální doporučení, že se ti nejzranitelnější mají chránit tím, že vůbec nebudou vycházet z domu.

 

Naprostá většina lidí, kteří onemocní covidem-19, sice nemá žádné vážné zdravotní potíže, ale až pět procent z těch, u nichž se projeví symptomy, se necítí fit ani po osmi týdnech (říká se tomu „dlouhý covid“). Někteří z nich se zcela neuzdravili ani za šest měsíců a existují obavy, že už nikdy nebudou úplně zdraví. I kdyby v této nešťastné skupině skončilo méně než procento nakažených, pro zemi velikosti Británie by to znamenalo stovky tisíc lidí s celoživotním postižením. Další velkou neznámou jsou případné skryté zdravotní následky viru, které se mohou projevit v budoucnu. Některé studie zaznamenaly mírné změny v srdečním tepu po prodělání covidu-19 s mírnými příznaky. Může trvat roky, než se podaří objasnit, zda to může u některých lidí vyvolat vážné srdeční onemocnění, nebo nejde o nic důležitého.

Syntéza?

Greatbarringtonský plán s sebou tedy nese velký risk a velký potenciální zisk. Memorandum Johna Snowa naproti tomu krátkodobě minimalizuje počty úmrtí na covid, ale ztráty na životech v důsledku lockdownů a souvisejících problémů mohou být z dlouhodobého hlediska ještě vyšší. Časem, až státy zdokonalí systémy chytré karantény a zmírní se potřeba plošných restrikcí, zeslábne motivace pro postup navrhovaný Greatbarringtonskou deklarací. Budeme-li mít štěstí, celá tato debata pozbude smysl, jakmile se podaří vyvinout vakcínu nebo léky na léčbu covidu. První výsledky testů účinnosti několika vakcín a slibných léků bychom mohli znát už za několik týdnů. Bude-li covid-19 méně smrtící a díky vakcíně získáme jistou stádní imunitu, cesty navrhované oběma peticemi se nakonec spojí.

© 2020 The Economist Newspaper Limited
All rights reserved. Publikováno na základě licence s The Economist, přeloženo týdeníkem Hrot.
Originální článek v angličtině najdete na www.economist.com.

Týdeník hrot

  • Kožený z kola ven?
  • Mafie, pytláci a nosorožci
Objednat nyní